Procoralan 5mg

Hướng dẫn dùng thuốc có thành phần Ivabradine

Nhóm thuốc

Thuốc tim mạch

Thành phần

Ivabradin

Dược lực của Ivabradine

Ivabradine là chất làm giảm chuyên biệt nhịp tim, do tác động ức chế chọn lọc và đặc hiệu dòng If của trung tâm tạo nhịp tim, dòng ion này kiểm soát khử cực tâm trương tự phát ở nút xoang và điều hòa nhịp tim. Tác dụng trên tim của thuốc là đặc hiệu với nút xoang mà không ảnh hưởng tới thời gian dẫn truyền trong nhĩ, trong nhĩ-thất, sự tái cực thất hoặc co cơ tim.
Ivabradine cũng có thể tương tác với dòng điện Ih ở võng mạc, rất giống với dòng If ở tim. Dòng Ih này tham gia vào độ phân giải tạm thời của hệ thị giác bằng cách làm giảm đáp ứng của võng mạc với xung ánh sáng chói.
Trong các trường hợp bị kích thích (ví dụ thay đổi nhanh chóng độ sáng), việc ivabradine ức chế một phần dòng Ih khiến cho bệnh nhân có thể gặp hiện tượng chói sáng. Hiện tượng chói sáng (phosphene) được mô tả là tăng chói sáng tạm thời ở một vùng nhất định của thị trường.
Tính chất dược lực học chủ yếu của ivabradine ở người là giảm nhịp tim đặc hiệu phụ thuộc vào liều lượng. Phân tích giảm nhịp tim với liều tới 20 mg mỗi lần và uống 2 lần trong ngày đã chỉ rõ có khuynh hướng đạt tới tác dụng bình nguyên cùng với giảm nguy cơ nhịp tim chậm nghiêm trọng dưới 40 nhịp mỗi phút.
Với liều khuyến cáo thông thường, nhịp tim giảm khoảng 10 lần một phút lúc nghỉ và trong lúc luyện tập. Điều này làm giảm gánh nặng khi tim hoạt động và giảm nhu cầu oxy cho cơ tim.
Ivabradine không ảnh hưởng tới dẫn truyền trong tim, tới co bóp tim (không có tác dụng ức chế sự co sợi cơ tim) hoặc sự tái cực của tâm thất.
Trong các nghiên cứu điện sinh lý lâm sàng, ivabradine không có tác dụng trên thời gian dẫn truyền nhĩ- thất hoặc trong thất, không làm biến đổi đoạn QT trên điện tâm đồ.
Với bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất trái (phân suất tống máu của thất trái ở trong khoảng 30% và 45%), ivabradine không có tác hại nào đối với phân suất tống máu.
Hiệu lực chống đau thắt ngực và chống thiếu máu cục bộ của Procoralan được nghiên cứu trong 5 thử nghiệm mù kép chọn ngẫu nhiên (3 so với giả dược, 1 so vơi atenolol, 1 so với amlodipin). Những thử nghiệm này bao gồm tổng cộng 4111 bệnh nhân có đau thắt ngực mạn tính ổn định, trong số này có 2617 người uống ivabradine.
Ivabradine với liều mỗi lần 5 mg, mỗi ngày 2 lần, có hiệu lực trên các thông số làm test gắng sức trong vòng 3-4 tuần điều trị. Hiệu lực được xác định với liều mỗi lần 7,5 mg, ngày 2 lần. Đặc biệt, lợi ích tăng thêm với liều trên 5 mg, mỗi ngày hai lần, được xác định qua nghiên cứu quy chiếu có kiểm soát, so sánh với atenolol: tổng thời gian gắng sức vào cuối liều tăng khoảng 1 phút sau một tháng điều trị với liều mỗi lần 5 mg, ngày 2 lần và được cải thiện thêm khoảng 25 giây sau khi điều trị thêm 3 tháng với liều tăng lên mỗi lần 7,5 mg, ngày 2 lần. Trong nghiên cứu này, các lợi ích chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ của ivabradine được xác định trên bệnh nhân 65 tuổi. Hiệu lực của liều 5 và 7,5 mg mỗi ngày 2 lần là nhất quán qua các nghiên cứu về các thông số test gắng sức (tổng thời gian gắng sức, thời gian xuất hiện cơn đau thắt ngực, thời gian làm giảm được 1 mm đoạn ST) và kết hợp với giảm khoảng 70% tần số các cơn đau thắt ngực. Chế độ uống ivabradine 2 lần mỗi ngày đã cho hiệu lực không thay đổi trong 24 giờ.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh với giả dược trên 889 bệnh nhân cho thấy Ivabradine khi phối hợp với Atenolol 50mg/ngày cho thấy mang lại hiệu quả cộng thêm trên tất cả các chỉ số của test gắng sức ngay cả ở thời điểm hiệu lực của thuốc là thấp nhất (12 giờ sau khi uống).
Trong một nghiên cứu trên 725 bệnh nhân, chọn ngẫu nhiên và so sánh với giả dược, thấy ivabradine không có hiệu cộng thêm khi phối hợp với amlodipine vào cuối liều (12 giờ sau khi uống thuốc), nhưng có hiệu lực ở mức định liều (3-4 giờ sau khi uống).
Hiệu lực của ivabradine được duy trì trong suốt thời gian điều trị 3 hoặc 4 tháng trong các thử nghiệm về hiệu lực. Không có chứng cứ về dung nạp dược lý học (mất hiệu lực) xảy ra trong quá trình điều trị hoặc hiện tượng dội ngược sau khi ngưng thuốc đột ngột. Tác dụng chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ của ivabradine đi kèm với tác dụng giảm nhịp tim phụ thuộc liều lượng và giảm rõ rệt về tích số tần số huyết áp (tần số tim x huyết áp tâm thu) khi nghỉ ngơi và khi gắng sức. Tác dụng của thuốc này trên huyết áp và sự đề kháng mạch ngoại biên hầu như không thấy và không có ý nghĩa lâm sàng.
Sự giảm tần số tim kéo dài đã được chứng minh với bệnh nhân dùng ivabradine trong ít nhất 1 năm (n=713). Không nhận thấy thuốc này có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose và lipid.
Hiệu lực của ivabradine chống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cũng được xác định trên bệnh nhân tiểu đường (n=457) với các thông số an toàn tương tự khi so sánh với dân số chung.

Dược động học của Ivabradine

Trong điều kiện sinh lý, ivabradine được phóng thích nhanh khỏi viên nén và tan mạnh trong nước (>10 mg/ml), ivabradine là đồng phân đối hình S không có chuyển dạng sinh học qua chứng minh in vivo. Chất chuyển hóa N-khử methyl của ivabradine được xác định là chất có hoạt tính chủ yếu trên người.
Hấp thu và sinh khả dụng
Ivabradine hấp thu nhanh và hầu như hoàn toàn sau khi uống với nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau khoảng 1 giờ nếu uống thuốc khi đói. Sinh khả dụng tuyệt đối của viên nén bao phim là khoảng 40%, do vòng chuyển hóa đầu tiên tại ruột và gan.
Thức ăn làm chậm hấp thu khoảng 1 giờ, làm tăng phơi nhiễm thuốc trong huyết tương lên 20-30%. Khuyến cáo uống thuốc trong bữa ăn nhằm làm giảm thay đổi trong cá thể về độ phơi nhiễm thuốc.
Phân bố
Ivabradine gắn khoảng 70% vào protein huyết tương và thể tích phân bố trong trạng thái ổn định gần 100 lít ở bệnh nhân. Nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi uống lâu dài liều khuyến cáo (mỗi lần 5 ml, ngày 2 lần) là 22 nanogam/ml (CV=29%). Nồng độ trung bình trong huyết tương là 10 nanogam/ml ở trạng thái ổn định (CV=38%).
Chuyển dạng sinh học
Ivabradine được chuyển hóa mạnh qua gan và ruột, bằng cách oxy hóa qua duy nhất cytochrome P450 3A4 (CYP3A4).
Chất chuyển hóa chính có hoạt tính là dẫn xuất N-khử Methyl với độ phơi nhiễm khoảng 40% của hoạt chất Ivabradine ban đầu. Ivabradine có ái lực yếu với CYP3A4, không ức chế hoặc gây cảm ứng rõ rệt CYP3A4, vì vậy không chắc có làm thay đổi chuyển hóa hoặc các nồng độ trong huyết tương của các cơ chất của CYP3A4. Ngược lại các chất ức chế mạnh CYP3A4 và các chất gây cảm ứng mạnh CYP3A4 lại có thể tác động rõ rệt tới các nồng độ của ivabradine trong huyết tương.
Đào thải
Ivabradine đào thải với thời gian bán thải chính là 2 giờ (70-75% diện tích dưới đường cong) trong huyết tương, còn thời gian bán thải có hiệu lực là 11 giờ. Độ thanh lọc tổng quát là khoảng 400ml/phút và độ thanh lọc qua thận khoảng 70 ml/phút. Đào thải của các chất chuyển hóa qua phân và nước tiểu với lượng tương đương nhau. Khoảng 4% liều uống được thải nguyên vẹn qua nước tiểu.
Tuyến tính/không tuyến tính
Động học của ivabradine là tuyến tính với liều uống 0,5-24 mg.
Những đối tượng đặc biệt
- Với người cao tuổi: không có khác biệt về dược động học (diện tích dưới đường cong và nồng độ đỉnh) khi so sánh giữa bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) hoặc rất cao tuổi (≥ 75 tuổi) với dân số chung.
- Suy thận: ảnh hưởng của suy thận (độ thanh lọc creatinin = 15-60 ml/phút) tới động học của ivabradine là tối thiểu, phù hợp với việc độ thanh lọc ở cầu thận tham gia ít (khoảng 20%) tới sự đào thải toàn thể của cả ivabradine và chất chuyển hóa chính S18992 (xem mục Liều lượng và cách dùng).
- Suy gan: Với bệnh nhân suy gan nhẹ (độ Child - Pugh tới 7), diện tích dưới đường cong của ivabradine và của chất chuyển hóa chính có hoạt tính cao hơn khoảng 20% so với người có chức năng gan bình thường.
Không có dữ liệu cho bệnh nhân suy gan nặng (xem mục Liều lượng và cách dùng và Chống chỉ định).
Dữ liệu không đủ mạnh để kết luận cho bệnh nhân suy gan vừa.
Liên quan giữa dược động học / dược lực học (PK/PD)
Phân tích về sự liên quan dược động học / dược lực học cho thấy tần số tim giảm gần như tuyến tính khi tăng các nồng độ ivabradine và S18982 trong huyết tương cho tới liều mỗi lần 15-20 mg, mỗi ngày 2 lần. Với liều cao hơn thì sự giảm tần số tim sẽ không còn tỷ lệ thuận với nồng độ ivabradine trong huyết tương và có khuynh hướng đạt bình nguyên, độ phơi nhiễm cao của ivabradine có thể gặp khi phối hợp ivabradine với những chất ức chế mạnh CYP3A4 có thể kéo theo giảm tần số tim quá mức, trong khi nguy cơ đó sẽ giảm đi khi phối hợp với chất ức chế vừa phải CYP3A4.
An toàn tiền lâm sàng
Nghiên cứu về độc tính trên sự sinh sản cho thấy ivabradine không ảnh hưởng tới sinh sản chuột cống đực và cái. Khi chuột cống có thai được điều trị trong thời kỳ tạo cơ quan của thai với độ phơi nhiễm gần với liều điều trị, thấy gia tăng tỷ lệ thai có dị tật tim và một số ít thai bị thiếu ngón chân.
Cho chó uống ivabradine (liều 2, 7 hoặc 24mg/kg/ngày) trong một năm, thấy thay đổi có hồi phục về chức năng giác mạc, nhưng không kèm theo bất kỳ hủy hoại gì ở cấu trúc mắt. Dữ liệu này phù hợp với tác dụng dược lý của ivabradine có liên quan tới tương tác với dòng điện If, hoạt hóa sự tăng phân cực trong võng mạc, mà có sự tương đồng rộng rãi với dòng điện Ih ở trung tâm điều hòa nhịp tim.
Các nghiên cứu khác dài hạn với liều liên tiếp về độc tính gây ung thư cho thấy không thấy có thay đổi rõ ràng về lâm sàng.

Chỉ định khi dùng Ivabradine

Điều trị triệu chứng đau thắt ngực mạn tính ổn định ở bệnh nhân mạch vành có nhịp xoang bình thường.
Ivabradine được chỉ định:
- trên những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với chẹn beta.
- hoặc phối hợp với chẹn beta trên những bệnh nhân chưa được kiểm soát đầy đủ với chẹn beta và có nhịp tim > 60 nhịp/phút.

Cách dùng Ivabradine

Liều khuyến cáo khởi đầu thông thường là mỗi lần 5 mg ivabradine, mỗi ngày 2 lần.Sau 3-4 tuần điều trị, có thể tăng liều, mỗi lần dùng 7,5 mg, ngày hai lần, tùy thuộc vào đáp ứng điều trị.Nếu trong quá trình điều trị mà tình trạng nhịp tim giảm đến dưới 50 lần mỗi phút lúc nghỉ ngơi xảy ra dai dẳng hoặc bệnh nhân có gặp những triệu chứng liên quan đến nhịp tim chậm như choáng váng, mệt mỏi hoặc tụt huyết áp, thì phải giảm liều đến mức có thể là mỗi lần 2,5 mg, mỗi ngày 2 lần (tức một nửa của viên 5 mg, mỗi ngày 2 lần). Phải ngừng điều trị nếu nhịp tim vẫn dưới 50 lần/phút hoặc các triệu chứng của nhịp chậm vẫn tồn tại (xem mục Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng).Phải dùng đường uống các viên nén, mỗi ngày 2 lần, tức một lần vào buổi sáng, một lần vào buổi tối trong các bữa ăn (xem mục Dược động học).Người cao tuổiIvabradine chỉ được nghiên cứu ở một số lượng hạn chế bệnh nhân ≥ 75 tuổi, nên cân nhắc dùng liều khởi đầu thấp hơn cho các bệnh nhân thuộc lứa tuổi cao này (mỗi lần 2,5 mg, mỗi ngày 2 lần, tức mỗi lần một nửa viên loại 5 mg, ngày 2 lần) trước khi tăng liều, nếu cần thiết.Suy thậnKhông cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận và có độ thanh lọc creatinin > 15 ml/phút (xem mục Dược động học).Chưa có dữ liệu với bệnh nhân mà độ thanh lọc creatinin dưới 15 ml/phút. Vì vậy dùng ivabradine thận trọng với các đối tượng này.
Suy ganKhông cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy gan nhẹ. Cần thận trọng khi dùng ivabradine cho bệnh nhân suy gan mức trung bình. Chống chỉ định sử dụng thuốc này cho bệnh nhân suy gan nặng, vì chưa có nghiên cứu cho các đối tượng này và dự kiến làm tăng mạnh độ phơi nhiễm ở hệ thống (xem các mục Chống chỉ định và Dược động học).Trẻ em và vị thành niênKhông khuyến cáo dùng thuốc cho trẻ em và vị thành niên vì chưa có nghiên cứu về hiệu lực và độ an toàn của ivabradine cho những đối tượng này.

Thận trọng khi dùng Ivabradine

Loạn nhịp tim
Ivabradine không có hiệu lực điều trị hoặc ngăn ngừa loạn nhịp tim và cũng có thể mất hiệu lực khi có rối loạn nhịp tim nhanh (ví dụ nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất). Vì vậy không khuyến cáo dùng Ivabradine cho bệnh nhân rung nhĩ hoặc có những rối loạn nhịp tim khác mà có tương tác với chức năng của nút xoang.
Cần theo dõi thường xuyên về lâm sàng ở bệnh nhân dùng ivabradine xem có xảy ra rung nhĩ (kéo dài hoặc kịch phát), kể cả đo điện tâm đồ khi có chỉ định của lâm sàng (ví dụ trong trường hợp đau thắt ngực trầm trọng, đánh trống ngực, mạch bất thường).
Bệnh nhân blốc nhĩ-thất độ 2
Không nên dùng ivabradine.
Sử dụng cho bệnh nhân có nhịp tim chậm
Không được khởi đầu điều trị bằng ivabradine cho bệnh nhân có nhịp tim lúc nghỉ trước điều trị dưới 60 lần một phút (xem mục Chống chỉ định).
Nếu trong quá trình điều trị mà nhịp tim lúc nghỉ luôn dưới 50 lần một phút hoặc bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến chậm nhịp tim, như choáng váng, mệt mỏi hoặc tụt huyết áp, thì phải giảm liều. Ngưng điều trị bằng ivabradine nếu nhịp tim dưới 50 lần/phút hoặc nếu các triệu chứng chậm nhịp tim tồn tại dai dẳng.
Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực
Không khuyến cáo phối hợp ivabradine với các thuốc chẹn calci có làm giảm tần số tim như verapamil hoặc diltiazem (xem mục Tương tác thuốc). Chưa có dữ liệu về độ an toàn khi phối hợp ivabradine với các nitrat và với các chất chẹn calci nhóm dihydropyridine như amlopidine. Chưa xác định được ivabradine có tăng hiệu lực khi phối hợp với thuốc chẹn calci nhóm dihydropyridine (xem mục Dược lực HỌC).
Suy tim mạn tính
Suy tim phải được kiểm soát thỏa đáng trước khi cân nhắc dùng ivabradine. Chống chỉ định sử dụng ivabradine ở bệnh nhân suy tim độ III-IV theo xếp loại của NYHA, do còn thiếu dữ liệu về hiệu lực lâm sàng và độ an toàn (xem mục Chống chỉ định). Cần thận trọng với bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất trái không triệu chứng cũng như bệnh nhân suy tim độ II theo NYHA do số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít.
Đột quỵ
Không khuyến cáo dùng ivabradine ngay sau khi đột quỵ, vì chưa đủ dữ liệu cho những trường hợp này.
Chức năng thị giác
Ivabradine có ảnh hưởng tới chức năng của võng mạc (xem mục Dược lực HỌC). Cho tới nay chưa có chứng cứ về tác hại của ivabradine trên võng mạc, hiện chưa rõ những ảnh hưởng của ivabradine điều trị kéo dài trên một năm đối với chức năng võng mạc. Cần cân nhắc sử dụng thuốc khi gặp bất kỳ bệnh lý nào liên quan tới chức năng thị giác. Cũng thận trọng với bệnh nhân viêm võng mạc sắc tố.
Tá dược
Vì viên nén có chứa lactose, không nên dùng cho các bệnh nhân có vấn đề về di truyền (hiếm gặp) như không dung nạp galactose, hoặc thiếu hụt men Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose.
Thận trọng lúc dùng
Bệnh nhân hạ huyết áp
Còn thiếu dữ liệu ở bệnh nhân hạ huyết áp ở mức độ nhẹ và trung bình và do đó cần dùng thận trọng ivabradine cho những đối tượng này.
Chống chỉ định ivabradine cho bệnh nhân tụt huyết áp nghiêm trọng (huyết áp Rung nhĩ-loạn nhịp tim
Chưa có chứng cớ về nguy cơ chậm nhịp tim (quá mức) khi quay trở lại nhịp xoang nếu bắt đầu khử rung tim cho bệnh nhân dùng ivabradine. Tuy nhiên khi chưa đủ dữ liệu, nên cân nhắc tiến hành khử rung 24 giờ sau khi dùng liều ivabradine cuối cùng.
Sử dụng ở bệnh nhân có hội chứng QT bẩm sinh hoặc điều trị với các thuốc làm kéo dài đoạn QT
Cần tránh sử dụng ở bệnh nhân có hội chứng QT bẩm sinh hoặc điều trị với các thuốc làm kéo dài đoạn QT (xem mục Tương tác thuốc). Nếu thấy cần phối hợp như vậy, cần theo dõi tim rất cẩn thận.
Sử dụng ở bệnh nhân bị suy gan mức độ vừa
Cần thận trọng khi dùng ivabradine cho bệnh nhân bị suy gan mức độ vừa (xem mục Liều lượng và cách dùng).
Sử dụng với bệnh nhân suy thận nghiêm trọng.
Cần thận trọng khi sử dụng ivabradine cho bệnh nhân suy thận nghiêm trọng (độ thanh lọc creatinin > 15 ml/phút) (xem mục Liều lượng và cách dùng).
Dùng cùng thức ăn và đồ uống: hạn chế ăn bưởi khi điều trị với Procoralan.
Ảnh hưởng tới khả năng lái xe và vận hành máy móc
Nghiên cứu đặc biệt về ảnh hưởng có thể có của ivabradine trên khả năng lái xe đã được tiến hành trên người tình nguyện khỏe mạnh mà không có chứng cớ về suy giảm khả năng lái xe. Kết quả cho thấy ivabradine không ảnh hưởng tới khả năng lái xe và vận hành máy móc.
Tuy nhiên ivabradine có thể gây hiện tượng chói sáng tạm thời. Cần phải tính đến hiện tượng chói sáng như vậy khi lái xe hoặc sử dụng máy móc trong các trường hợp có thể có thay đổi đột ngột về cường độ ánh sáng, đặc biệt khi lái xe ban đêm.
Lúc có thai và lúc nuôi con bú
Chưa có dữ liệu đầy đủ về sử dụng ivabradine cho người mang thai. Nghiên cứu trên sự sinh sản ở súc vật cho thấy thuốc này độc với phôi và gây quái thai. Chưa rõ nguy cơ của thuốc này trên người. Vì vậy chống chỉ định dùng trong thai kỳ.
Nghiên cứu trên súc vật cho thấy ivabradine bài tiết qua sữa. Do đó chống chỉ định mẹ dùng ivabradine trong thời kỳ cho con bú.

Chống chỉ định với Ivabradine

- Quá mẫn cảm với ivabradine hoặc bất kỳ thành phần tá dược nào (xem mục Thành phần).
- Nhịp tim lúc nghỉ dưới 60 lần/phút trước khi điều trị.
- Sốc tim.
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Tụt huyết áp nghiêm trọng (- Suy gan nặng.
- Hội chứng xoang.
- Blốc xoang nhĩ.
- Suy tim độ III-IV theo phân loại NYHA do còn thiếu dữ liệu.
- Bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp.
- Đau thắt ngực không ổn định.
- Blốc nhĩ-thất độ 3.
- Phối hợp với các chất ức chế mạnh cytochrom P450-3A4, như các thuốc chống nấm nhóm azole (ketoconazole, itraconazole), kháng sinh nhóm macrolid (clarithromycin, erythromycin uống, fosamycin), chất ức chế HIV- protease (melfinavir, ritonavir) và mefazodone (xem các mục Tương tác thuốc và Dược động học).
- Mang thai và thời kỳ cho con bú.

Tương tác thuốc của Ivabradine

Không nên phối hợp với ivabradine:
Các chất làm kéo dài đoạn QT:
- Thuốc tim mạch làm kéo dài đoạn QT (ví dụ quinidine, sotalol, disopyramide, bepridil, ibutilide, amiodazone).
- Thuốc không phải tim mạch làm kéo dài đoạn QT (ví dụ: pimozide, ziprasidone, sertindole, mefloquine, halofantrine, pentanidine, cisapride, erythromycin tĩnh mạch).
- Tránh phối hợp các thuốc tim mạch và không tim mạch gây kéo dài đoạn QT cùng với ivabradine vì tình trạng kéo dài đoạn QT có thể trầm trọng hơn do giảm nhịp tim. Nếu cần phối hợp, phải theo dõi chặt chẽ trạng thái tim (xem mục Thận trọng lúc dùng).
Tương tác dược động học
Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4):
Ivapradine chỉ được chuyển hóa qua CYP3A4 và là chất ức chế rất yếu của cytochrom này. Ivabradine cho thấy không có ảnh hưởng đến chuyển hóa và tới các nồng độ trong huyết tương của các cơ chất khác của CYP3A4 (các chất ức chế nhẹ, trung bình và mạnh). Các chất ức chế và gây cảm ứng CYP3A4 có khả năng tương tác với ivabradine và có ảnh hưởng tới chuyển hóa và dược động học của ivabradine ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng.
Nghiên cứu tương tác thuốc đã xác định là các chất ức chế CYP3A4 làm tăng nồng độ của ivabradine trong huyết tương, trong khi các chất gây cảm ứng lại làm giảm nồng độ ivabradine. Tăng nồng độ trong huyết tương của ivabradine có thể liên quan tới nguy cơ chậm nhịp tim quá mức (xem mục Thận trọng lúc dùng).
Chống chỉ định phối hợp:
Chống chỉ định phối hợp ivabradine với những chất ức chế mạnh CYP3A4 như thuốc chống nấm nhóm azole (ketoconazole, itraconazole), kháng sinh nhóm macrolide (clarithromycin, erythromycin uống, josamycin, telithromycin), chất ức chế HIV protease (nefinavir, ritonavir) và mefazodone (xem mục Chống chỉ định). Các chất ức chế CYP3A4 mạnh như ketoconazole (200 mg, ngày 1 lần) hoặc josamycin (1g, ngày 2 lần) làm tăng nồng độ ivabradine trong huyết tương lên 7 đến 8 lần.
Không nên phối hợp với ivabradine:Các chất ức chế vừa phải CYP3A4:
Nghiên cứu tương tác đặc hiệu trên người tình nguyện và trên bệnh nhân cho thấy nếu dùng ivabradine cùng với diltiazem hoặc verapamil (là các thuốc làm giảm nhịp tim) sẽ làm tăng nồng độ của ivabradine (tăng diện tích dưới đường cong lên 2-3 lần) và làm chậm thêm nhịp tim là 5 nhịp mỗi phút. Không khuyến cáo phối hợp ivabradine với những thuốc trên (xem mục Chú ý đề phòng).
Thận trọng khi phối hợp thuốc
- Các chất ức chế vừa phải CYP3A4:
Phối hợp ivabradine với những chất ức chế vừa phải CYP3A4 (ví dụ: fluconazole) có thể tiến hành thận trọng với liều khởi đầu là mỗi lần 2,5 mg, mỗi ngày 2 lần. Chỉ nên phối hợp khi nhịp tim lúc nghỉ là > 60 nhịp một phút, sau đó phải theo dõi sát nhịp tim.
- Nước ép bưởi: phối hợp uống với nước ép bưởi làm tăng nồng độ ivabradine lên gấp 2 lần. Vì vậy trong thời kỳ uống ivabradine, cần hạn chế ăn bưởi.
- Các chất gây cảm ứng CYP3A4:
Những chất gây cảm ứng CYP3A4 (ví dụ: rifampicin, các barbiturate, phenytoin, Hypericum perforatum (St. John's Wort)) có thể làm giảm nồng độ và hiệu lực của ivabradine. Nếu phối hợp với những chất gây cảm ứng CYP3A4, cần điều chỉnh liều ivabradine.
Phối hợp ivabradine mỗi lần 10 mg, mỗi ngày 2 lần cùng St. John's Wort cho thấy làm giảm một nửa diện tích dưới đường cong của ivabradine; do đó cần hạn chế dùng St. John's Wort trong thời kỳ uống ivabradine.
Các phối hợp khác
Nghiên cứu về tương tác đặc hiệu cho thấy không có ảnh hưởng có ý nghĩa lâm sàng của các thuốc sau đây tới dược động học và dược lực học của ivabradine: chất ức chế bơm proton (omeprazole, lansoprazole), sildenafil, chất ức chế HMG-CoA- reductase (simvastatin), chất ức chế kênh calci dihydropyridine (amlodipine, lacidipine), digoxin và warfarin. Thêm vào đó, ivabradine không ảnh hưởng tới dược động học của simvastatin, amlodipine, lacidipine, không ảnh hưởng tới dược động học và dược lực học của digoxin, warfarin và không ảnh hưởng tới dược lực học của aspirin.
Các thử nghiệm lâm sàng chủ chốt ở pha III với các chế phẩm sau đây được dùng không hạn chế, do đó đã phối hợp thường quy với ivabradine và chưa thấy có vấn đề về độ an toàn: thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi niệu, các nitrat tác dụng ngắn và dài, chất ức chế HMG-CoA-reductase, các fibrat, thuốc ức chế bơm proton, thuốc uống chống tiểu đường, aspirin và các thuốc khác chống tiểu cầu.

Tác dụng phụ của Ivabradine

Rối loạn về thị giác:
Rất hay gặp: (>1/10)
Hiện tượng chói sáng (phosphene): xảy ra ở 14,5% số bệnh nhân, được mô tả như tăng tạm thời cảm nhận ánh sáng ở vùng hạn chế của thị trường. Thường gây ra do thay đổi đột ngột cường độ ánh sáng. Hiện tượng phosphene thường bắt đầu trong 2 tháng điều trị đầu tiên, sau đó có thể bị lại. Phosphene thường được báo cáo có cường độ từ nhẹ đến trung bình. Tất cả các hiện tượng phosphene đều sẽ khỏi trong thời gian dùng thuốc hoặc sau đó.
Thường gặp: (> 1/100; Nhìn mờ.
Rối loạn về tim mạch
Thường gặp: (>1/100; - Nhịp tim chậm: 3,3% số bệnh nhân có nhịp tim chậm, đặc biệt trong 2-3 tháng điều trị đầu tiên. Có 0,5% số bệnh nhân có nhịp tim chậm nghiêm trọng ≤ 40 nhịp/phút.
- Blốc nhĩ thất độ 1.
- Ngoại tâm thu thất.
Ít gặp: (>1/1000; - Đánh trống ngực, ngoại tâm thu trên thất.
- Những hiện tượng sau đây được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng và có tần số tương đương với nhóm so sánh và/ hoặc có khả năng liên quan đến bệnh gốc: loạn nhịp xoang, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực trầm trọng thêm, rung nhĩ, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và nhịp nhanh thất.
Rối loạn tiêu hóa
Ít gặp: (>1/1000, Buồn nôn, táo bón, tiêu chảy.
Xét nghiệm
Ít gặp: (>1/1000, - Tăng acid uric máu, tăng bạch cầu ưa eosin, tăng creatinin-máu.

Quá liều khi dùng Ivabradine

Quá liều có thể dẫn đến nhịp tim chậm nghiêm trọng và kéo dài. Nhịp tim chậm nghiêm trọng nên được điều trị triệu chứng tại một cơ sở chuyên khoa. Trong trường hợp nhịp tim chậm mà dung nạp huyết động học kém, có thể điều trị triệu chứng bằng thuốc kích thích beta đường tĩnh mạch như isoprenaline. Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu cần.
Nếu quên không uống thuốc: nếu quên một liều thuốc không uống thì nên dùng liều tiếp theo như bình thường. Không được uống liều gấp đôi để bù lại liều đã quên. Lịch in trên vỉ thuốc giúp bệnh nhân nhớ lại lần cuối dùng viên nén thuốc.
Nếu dừng uống thuốc: Vì việc điều trị đau thắt ngực thường kéo dài suốt đời, khuyên bệnh nhân hãy hỏi ý kiến bác sĩ trước khi dừng thuốc.