Viagra được chỉ định để điều trị rối loạn chức năng cương dương.Dược lựcViagra là một thuốc mới dùng đường uống để điều trị rối loạn cương dương, phục hồi chức năng cương dương suy yếu, gây đáp ứng tự nhiên khi có kích thích tình dục.Cơ chế sinh lý học của sự cương dương vật là do sự giải phóng nitrogen II oxyd (NO) ở thể hang khi có kích thích tình dục. Sau đó, Nitrogen II oxyd hoạt hóa enzym guanylate cyclase, kết quả là làm tăng guanosin monophosphate vòng (cGMP), làm giãn cơ trơn thể hang và tăng lưu lượng dòng máu đi vào thể hang.Sildenafil là chất ức chế chọn lọc và mạnh đối với enzym phosphodiesterase týp 5 đặc hiệu trên cGMP (PDE5), enzym này làm giáng hóa cGMP trong thể hang. Như vậy, Viagra có tác dụng gián tiếp trên sự cương dương vật. Sildenafil không có tác động gây giãn trực tiếp trên thể hang người được phân lập, nhưng thúc đẩy mạnh tác dụng gây giãn của NO trên mô này. Khi con đường NO/cGMP được hoạt hóa do kích thích tình dục, sự ức chế PDE5 bởi sildenafil làm tăng nồng độ cGMP trong thể hang. Vì vậy, cần phải có kích thích tình dục để Viagra có được các tác dụng dược lý thuận lợi.Liều uống duy nhất Viagra lên đến 100 mg ở những người tình nguyện khỏe mạnh không gây ra những ảnh hưởng lâm sàng trên điện tâm đồ. Trung bình giảm tối đa huyết áp tâm thu ở tư thế nằm sau khi uống 100 mg sildenafil là 8,4 mmHg. Sự thay đổi tương ứng của huyết áp tâm trương ở tư thế nằm là 5,5 mmHg. Sự giảm huyết áp này tương ứng với tác dụng giãn mạch của sildenafil, có lẽ do tăng nồng độ cGMP ở cơ trơn mạch máu.Viagra không ảnh hưởng trên độ nhạy và nhận biết tương phản của thị giác. Các thay đổi nhẹ và thoáng qua trong sự phân biệt màu (xanh dương/xanh lá cây) được phát hiện ở một số người sử dụng test màu sắc Farnsworth-Munsell 100, 1 giờ sau khi uống sildenafil 100 mg, không có bằng chứng ảnh hưởng sau 2 giờ dùng thuốc. Cơ chế của sự thay đổi phân biệt màu này liên quan tới sự ức chế của Viagra tới PDE6, một isoenzym liên quan tới chuỗi phản ứng với ánh sáng của võng mạc. Các nghiên cứu in vitro cho thấy sildenafil có tác động trên PDE5 10 lần mạnh hơn trên PDE6.Các nghiên cứu in vitro đã cho thấy tính chọn lọc của sildenafil trên PDE5 mạnh hơn từ 10-10000 lần so với các dạng PDE khác (PDE1, 2, 3, 4 và 6). Cụ thể, tính chọn lọc của PDE5 mạnh hơn PDE3 gấp 4.000 lần, PDE3 là đồng phân phosphodiesterase đặc hiệu trên cAMP liên quan đến việc kiểm soát sự co cơ tim.Các thông tin khác về nghiên cứu lâm sàng :Hiệu quả và tính an toàn của Viagra đã được đánh giá trong 21 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát với placebo trong thời gian dài đến 6 tháng. Viagra được dùng ở hơn 3000 bệnh nhân tuổi từ 19-87, bị rối loạn cương dương do nhiều nguyên nhân khác nhau (thực thể, tâm lý, phối hợp). Hiệu quả được đánh giá bằng bảng câu hỏi lượng giá tổng quát, nhật ký cương dương, chỉ số chức năng cương quốc tế (the International Index of Erectile Function -IIEF) là một bộ câu hỏi về chức năng tình dục đã được định giá và bản câu hỏi cho người phối ngẫu.Hiệu quả của Viagra, xác định bằng khả năng đạt được và duy trì sự cương đủ để giao hợp, đã được chứng minh trong tất cả 21 nghiên cứu và hiệu quả vẫn được duy trì trong các nghiên cứu mở rộng thời gian dài (1 năm). Trong các nghiên cứu liều cố định, tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện chức năng cương là 62% (25 mg), 74% (50 mg) và 82% (100 mg) so với placebo là 25%. Thêm vào sự cải thiện chức năng cương dương, phân tích IIEF đã cho thấy rằng Viagra cũng cải thiện lĩnh vực cực khoái, sự hài lòng khi giao hợp và hài lòng về tình dục nói chung.Qua các thử nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện với Viagra là 59% ở bệnh nhân tiểu đường, 43% ở bệnh nhân cắt tuyến tiền liệt tận gốc và 83% ở bệnh nhân bị chấn thương cột sống (so với placebo tương ứng là 16%, 15% và 12%).Dược động họcHấp thu :Viagra được hấp thu nhanh chóng. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được trong vòng 30-120 phút (trung bình là 60 phút) sau khi uống lúc đói. Sinh khả dụng tuyệt đối đường uống trung bình là 41% (25-63%). Dược động học đường uống của Viagra tỷ lệ thuận với liều khuyến cáo (25-100 mg).Nếu dùng Viagra khi ăn nhiều mỡ, tỷ lệ hấp thu bị giảm, Tmax bị chậm trung bình khoảng 60 phút, Cmax bị giảm trung bình là 29%.Phân phối :Thể tích phân phối trung bình lúc ổn định (Vss) của sildenafil là 105 lít, cho thấy có sự phân phối vào các mô. Sildenafil và chất chuyển hóa chính trong tuần hoàn của nó là N-desmethyl, đều kết hợp khoảng 96% với protein huyết tương. Tỷ lệ kết hợp với protein huyết tương không phụ thuộc vào nồng độ toàn phần của thuốc. Ở những người tình nguyện khỏe mạnh, 90 phút sau khi uống Viagra (liều duy nhất 100 mg), có dưới 0,0002% (trung bình là 188 ng) của liều uống có mặt trong tinh dịch phóng ra.Chuyển hóa :Sildenafil chuyển hóa chủ yếu bởi các isoenzym CYP3A4 (đường chính) và CYP2C9 (đường phụ) ở micrôsôm gan. Chất chuyển hóa chính lưu hành trong huyết tương được hình thành từ phản ứng oxy hóa N-mất methyl của sildenafil. Khả năng chọn lọc của chất chuyển hóa này trên PDE tương tự như ở sildenafil, còn in vitro, thì khả năng ức chế PDE của chất chuyển hóa bằng khoảng 50% khả năng của thuốc ban đầu. Trong huyết tương, nồng độ chất chuyển hóa này bằng khoảng 40% nồng độ sildenafil. Chất chuyển hóa N-mất methyl còn tiếp tục được chuyển hóa, với thời gian bán thải cuối cùng là khoảng 4 giờ.Đào thải :Độ thanh thải tổng cộng của sildenafil trong cơ thể là 41 lít/giờ với thời gian bán thải cuối cùng là 3-5 giờ. Sau khi dùng thuốc bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, sildenafil đều được bài tiết dưới dạng chất chuyển hóa, chủ yếu qua phân (khoảng 80% liều uống), và một tỷ lệ thấp hơn qua nước tiểu (khoảng 13% liều uống). Dược động học trong những trường hợp đặc biệt :Người cao tuổi :Ở người tình nguyện cao tuổi khỏe mạnh (từ 65 tuổi trở lên) có giảm thanh thải sildenafil, với nồng độ tự do trong huyết tương khoảng 40% cao hơn nồng độ ở những người tình nguyện khỏe mạnh trẻ (18-45 tuổi). Tuy nhiên, phân tích dữ liệu về tính an toàn đã cho thấy tuổi tác không ảnh hưởng tới mức độ của tác dụng ngoại ý.Suy thận :Ở người tình nguyện có suy giảm chức năng thận nhẹ (CLcr = 50-80 ml/phút) và vừa (CLcr = 30-49 ml/phút), không thấy có thay đổi về dược động học của liều uống duy nhất Viagra (50 mg). Ở người tình nguyện bị suy thận nặng (Clcr ≤ 30 ml/phút), thì độ thanh thải sildenafil có giảm đi, dẫn đến tăng AUC (100%) và Cmax (88%) so với ở những người tình nguyện cùng tuổi không bị suy thận.Suy gan :Ở người tình nguyện bị xơ gan (Child-Pugh A và B), độ thanh thải sildenafil giảm đi, do đó tăng AUC (84%) và Cmax (47%) so với ở những người tình nguyện cùng tuổi không bị suy gan.Số liệu về an toàn thuốc tiền lâm sàng :Viagra không cho thấy khả năng gây đột biến hay sinh ung thư.
Cách dùng Viagra
Viên nén Viagra được dùng đường uống.Người lớn :Liều khuyến cáo là 50 mg dùng khoảng 1 giờ trước khi sinh hoạt tình dục. Dựa trên hiệu quả và sự dung nạp, có thể tăng liều lên 100 mg hoặc giảm xuống 25 mg.Số lần dùng thuốc tối đa được khuyến cáo là một lần trong 24 giờ.Người cao tuổi, người suy thận, người suy gan : Liều khuyến cáo tương tự được dùng cho người cao tuổi, hay người suy thận, suy gan.Trẻ em :Không dùng Viagra cho trẻ em.
Chống chỉ định với Viagra
Chống chỉ định Viagra ở những người mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc được ghi trên nhãn. Do tác dụng đã biết của Viagra lên chu trình nitrogen II oxyd/GMP vòng (xem phần Dược lực), nên Viagra làm tăng tác dụng hạ áp của các nitrat, và vì vậy chống chỉ định sử dụng đồng thời Viagra đối với những người bệnh đang dùng bất kỳ dạng chất sinh nitrogen II oxyd hay các nitrat nào.
Tương tác thuốc của Viagra
Ảnh hưởng của các thuốc khác trên Viagra : Các nghiên cứu in vitro : Chuyển hóa sildenafil được quyết định chủ yếu bởi cytochrome P450 (CYP) loại isoenzym 3A4 (con đường chính) và isoenzym 2C9 (đường phụ). Vì vậy, các chất ức chế những isoenzym này có thể làm giảm độ thanh thải của sildenafil. Các nghiên cứu in vivo : Cimetidine (800 mg), ức chế không đặc hiệu CYP3A4 và làm tăng 56% nồng độ sildenafil trong huyết tương khi sử dụng đồng thời với Viagra (50 mg) ở những người tình nguyện khỏe mạnh. Phân tích dược động học dân số của các số liệu thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy sự giảm thanh thải sildenafil khi dùng đồng thời với các chất ức chế CYP3A4 (như ketoconazol, erythromycin, cimetidine). Tuy nhiên, không có sự gia tăng tỷ lệ các tác dụng ngoại ý ở những người bệnh này. Liều đơn các thuốc kháng acid (hydroxid nhôm và hydroxid magnesi) không ảnh hưởng đến khả dụng sinh học của Viagra. Phân tích dược động học dân số đã cho thấy, không có ảnh hưởng trên dược động học của sildenafil khi sử dụng đồng thời với nhóm thuốc ức chế CYP2C9 (như tolbutamide, warfarin), thuốc ức chế CYP2D6 (như các chất ức chế đặc hiệu tái hấp thu serotonin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng), thiazide và các thuốc lợi niệu cùng nhóm, các thuốc lợi niệu quai và lợi niệu giữ kali, các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin, thuốc chẹn kênh calci, các thuốc đối kháng ở receptor bêta-adrenergic hay các thuốc gây cảm ứng CYP450 (như rifampicin, barbiturate). Ảnh hưởng của VIAGRA trên các thuốc khác : Các nghiên cứu in vitro : Sildenafil là chất ức chế yếu trên các isoenzym của cytochrome P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 và 3A4 (IC 50 > 150 micromole). Vì nồng độ đỉnh sildenafil trong huyết tương chỉ đạt xấp xỉ 1 micromole sau khi dùng liều khuyến cáo, nên sildenafil không thể làm thay đổi độ thanh thải của các cơ chất của các isoenzym này. Các nghiên cứu in vivo : Không nhận thấy có tương tác đáng kể nào giữa sildenafil với tolbutamide (250 mg) hoặc warfarin (40 mg), tuy rằng cả hai chất này đều được chuyển hóa bởi CYP2C9. Viagra (50 mg) không làm tăng thời gian chảy máu do aspirin (150 mg) Với hàm lượng rượu trong máu tối đa trung bình là 80 mg/l, Viagra (50 mg) không làm tăng tác dụng hạ áp của rượu ở những người khỏe mạnh. Không thấy tương tác khi Viagra (100 mg) được dùng đồng thời với amlodipine ở người bệnh cao huyết áp. Mức độ giảm thêm trung bình huyết áp ở tư thế nằm (tâm thu 8 mmHg ; tâm trương 7 mmHg) cũng tương tự như khi Viagra được dùng đơn độc ở những người tình nguyện khỏe mạnh (xem phần Dược lực). Phân tích cơ sở số liệu tính an toàn đã cho thấy không có sự khác nhau về tác dụng ngoại ý ở những bệnh nhân dùng Viagra kèm hoặc không kèm thuốc hạ áp. Viagra đã cho thấy có tiềm năng làm tăng tác dụng hạ áp của các nitrate cấp và mạn. Vì vậy, chống chỉ định sử dụng Viagra cùng với các nitrate hoặc các chất sinh nitrogen II oxyd khác (xem phần Chống chỉ định).
Tác dụng phụ của Viagra
Viagra đã được dùng cho hơn 3700 bệnh nhân (tuổi từ 19-87) trong các nghiên cứu lâm sàng trên toàn thế giới. Hơn 550 bệnh nhân đã được điều trị kéo dài hơn một năm. Viagra dung nạp tốt. Trong các nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát với placebo, tỷ lệ ngưng thuốc do tác dụng ngoại ý thấp và tương tự với placebo. Các tác dụng ngoại ý nói chung là thoáng qua và từ nhẹ đến trung bình. Qua các nghiên cứu với mọi kiểu mẫu khác nhau, số liệu về các tác dụng ngoại ý ở người bệnh dùng Viagra tương tự như nhau. Trong các nghiên cứu liều cố định, tỷ lệ các tác dụng ngoại ý gia tăng theo liều. Tác dụng ngoại ý trong các nghiên cứu với liều thay đổi (phản ánh rõ hơn phác đồ liều khuyến cáo), cũng tương tự với các nghiên cứu dùng liều cố định. Sau đây là những tác dụng ngoại ý có thể liên quan hay không liên quan tới Viagra được báo cáo nhiều nhất khi Viagra được cho dùng lúc cần trong các nghiên cứu lâm sàng liều thay đổi : Tim mạch : nhức đầu, bừng mặt, chóng mặt. Tiêu hóa : rối loạn tiêu hóa. hô hấp : nghẹt mũi. Cảm giác đặc biệt : thị giác bất thường (nhẹ và thoáng qua, chủ yếu là rối loạn nhìn màu, nhưng cũng gặp tăng cảm với ánh sáng hoặc nhìn mờ). Với các liều cao hơn liều khuyến cáo, các tác dụng ngoại ý cũng tương tự như trên, nhưng nói chung được báo cáo nhiều hơn. Không có trường hợp nào bị cương đau kéo dài được báo cáo.
Đề phòng khi dùng Viagra
Cần tiến hành khám và hỏi kỹ tiền sử bệnh để chẩn đoán rối loạn cương dương, xác định những nguyên nhân cơ bản có thể và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Có sự liên quan nhất định giữa các nguy cơ về tim mạch với hoạt động tình dục, bởi vậy thầy thuốc nên khám kỹ tình trạng tim mạch trước khi điều trị người bệnh có rối loạn cương dương. Các thuốc điều trị rối loạn cương dương nên được sử dụng thận trọng ở người bệnh có bất thường về giải phẫu dương vật (như dương vật gấp góc, xơ hóa hang, bệnh Peyronie), hoặc có các bệnh dễ dẫn đến chứng cương đau kéo dài (như bệnh hồng cầu hình liềm, thiếu máu, đa u tủy hoặc bệnh bạch cầu). Thuốc điều trị rối loạn cương dương không nên dùng ở người không thích hợp với hoạt động tình dục. Chưa có nghiên cứu xác định tính an toàn và hiệu quả của việc kết hợp Viagra với các thuốc khác trong điều trị rối loạn cương dương. Bởi vậy, không khuyến cáo điều trị kết hợp. Viagra không ảnh hưởng đến thời gian chảy máu khi dùng một mình hoặc dùng kèm aspirin. Những thử nghiệm in vitro trên tiểu cầu người cho thấy sildenafil làm tăng tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của muối natri nitroprusside (là chất sinh Nitrogen II oxid). Chưa có dữ liệu về an toàn cho việc sử dụng Viagra trên những người bệnh có rối loạn chảy máu hoặc loét dạ dày. Bởi vậy, cần thận trọng khi dùng Viagra để điều trị cho những đối tượng này. Một số ít bệnh nhân mắc chứng viêm võng mạc sắc tố, mà nguyên nhân là do rối loạn di truyền phosphodiesterase của võng mạc. Chưa có thông tin về sự an toàn của Viagra khi dùng ở người viêm võng mạc sắc tố. Bởi vậy, cần thận trọng khi dùng Viagra để điều trị cho những đối tượng này. Ảnh hưởng trên khả năng lái xe và vận hành máy móc : Không có yêu cầu thận trọng đặc biệt khi lái xe hoặc vận hành máy móc. Lúc có thai và lúc nuôi con bú Không dùng Viagra cho phụ nữ. Không có tác dụng sinh quái thai, giảm khả năng sinh sản hoặc các tác dụng ngoại ý trên sự phát triển chu sinh hay sau sinh được tìm thấy trong các nghiên cứu sinh sản ở chuột và thỏ sau khi cho uống sildenafil. Không có ảnh hưởng trên tính di động hay hình thái của tinh trùng sau khi uống một liều duy nhất 100 mg Viagra ở những người tìnhê nguyện khỏe mạnh.
